Sahip çıkma ve yönetişim (Stewardship & Governance)

Sağlık sistemi açısından oldukça yeni olan sahip çıkma kavramının temelini toplum sağlığının dikkatli bir şekilde ve sorumluluk bilinciyle yönetilmesi oluşturuyor. Yönetişim kavramı ise bir ülkede yetkilerin nasıl kullanıldığını belirleyen gelenek ve kurumları, politik mekanizmaların daha iyi çalıştırılması için yapılan uygulamaları ifade ediyor. Yönetişimin değerlendirilmesi için hesap verebilirlik, kitlelerin katılımı, politik istikrar, hükümetin etkinliği, yasal düzenlemelerin kalitesi, yasaların işlerliği ve yolsuzlukların kontrolü ölçüt olarak kullanılıyor.

Yönetişim genel olarak bir ülkede otoritenin akışı içinde gelenek ve kuruluşların bir kümesi olarak tanımlanabilir ve bu tanımda en önemli nokta işlemlerin kümeyi oluşturan elemanların birbirleriyle etkileşimi ile yürümesidir. Dünya Sağlık Örgütü sağlık hizmetlerinde sahip çıkma tutumunu “toplumun iyilik halinin dikkatli bir şekilde ve sorumluluk taşıyarak yönetilmesini, iyi yönetişimin vazgeçilmez yönü” olarak tanımlamaktadır.1 Bir ülkede genel olarak yönetişimin kalitesi, sağlık sisteminin işlediği ortam ve kamuda görev yapan sağlık yöneticilerinin becerileri üzerinde doğrudan etki yapar.

Sağlık sektöründe sahip çıkma ve yönetişim kavramları oldukça yenidir ve bu açılardan bir ülkenin durumunu ortaya koyacak tartışmasız ölçütler henüz olgunlaşmamıştır. Genel anlamda yönetişimin ölçütleri daha çok kabul görme noktasındadır. Bu ölçütler hesap verebilirlik ve kitlelerin sesinin duyurulabilmesi, politik istikrar, hükümetin etkililiği, yasal düzenlemelerin kalitesi, yasaların işlerliği ve yolsuzlukların kontrolü olarak tanımlanmaktadır.2 Sağlık alanında bu düzeyde yüksek bir performansa ulaşılması, toplumun bütün kesimlerine kaliteli sağlık hizmeti sağlama yolunda sistemin etkili ve verimli çalışması için kritik önem taşımaktadır.
Sahip Çıkma/Kahyalık (Stewardship) dilimizde henüz genel kabul gören bir karşılığı bulunmadığından “stewardship” sözcüğüne karşılık olarak biz “sahip çıkma” terimini öneriyoruz. Sağlık Bakanlığı ise bu sözcüğe karşılık kahyalık kelimesini kullanmaya başlamış bulunmaktadır.

Sağlık sisteminin dört önemli işlevinden (sağlık hizmeti sunumu, sağlık hizmet girdilerine koyma, sahip çıkma ve sağlık finansmanı) biri olan sahip çıkma kavramına, sistemin bütününü göz önüne alan bir bakış açısıyla yaklaşıldığında, politika ve içeriği belirlediği görülür. Bu işlev her zaman olmasa da çoğu kez hükümetin sorumluluk alanında kalmaktadır. Hangi kamu kaynakları hangi sağlık hizmeti önceliklerine yönlendirilecektir? Sistemin ve sistem içinde rol alan kişilerin (aktörler) uygulamalarda bulunacağı kurumsal çatı nasıl oluşturulacaktır? Sağlık hizmet sistemi dışında kalan diğer sistemlerle (karayolu güvenliği, gıda güvenliği, vb.) koordinasyon nasıl ve ne düzeyde sağlanacaktır?³

Uluslararası tartışma ortamlarında sahip çıkma kavramının önemi gittikçe daha fazla vurgulanmaktadır. Sahip çıkma, sözcük olarak içinde bir konuya adanmışlığı ve kendi çıkarlarından vazgeçişi, o konuda sorumluluk alacak birikim ve cesareti, kendine emanet edilen yetki ve kaynakların üzerinde titremeyi ve sonuna kadar kötü kullanımın önüne geçmeyi taşımaktadır.4 Ancak bu sayılan hasletlerin hepsi neredeyse soyut ve zaten herkesin diline doladığı konulardır. Ortaya konan işin nasıl değerlendirileceği, hangi kriterler kullanılarak ölçüye vurulacağı sorunu vardır. Ülkelerin sağlık sisteminde sahip çıkma ile ilgili standart ölçütlerin sayısı çok azdır. Bu nedenle durum daha çok niteliksel verilerle ortaya konmaya çalışılmaktadır. Yönetişim için olduğu gibi, sahip çıkmayı değerlendirmeye yönelik standart niceliksel ölçütler de zamanla geliştirilecektir. Yolsuzluk, hesap verebilirlik ve sistem sorumluluğu gibi çok önemli konularla ilgili duyarlılıklar nedeniyle; sahip çıkma ile ilgili niteliksel veri elde etmek üzere yapılan çalışmalarda, görüşmeler ve verilerin rapor haline getirilmesi sırasında çok dikkatli olunmalıdır.

Sağlık hizmetlerinde desantralizasyon dozunun da hizmet kademelerinde sahip çıkma ilkelerinin uygulanma düzeyine doğrudan bir etkisi vardır. Eğer özerklik ve sorumluluk merkezde ve veya ulusal düzeyde durursa, bölgesel ve yerel görevliler sahip çıkma konusunda isteksiz davranacaklar ve yalnızca Bakanlığın belli işleri yapan birer çalışanı olarak rol alacaklardır.

Yönetişim (Governance)

Yönetişim sözcüğünün anlamı konusunda yazarlar arasında bir görüş birliği yoktur. Bu konuda yazanlar arasında en çok ilgi görenlerden birisi olan Kaufman ve arkadaşlarının (2000) tanımına göre “Yönetişim bir ülkede yetkilerin nasıl kullanıldığını belirleyen gelenek ve kurumlardır”. Bu açıklamada;

1. hükümetlerin seçim, takip ve değiştirilme süreçleri;
2. hükümetin akılcı politika üretme ve uygulama kapasitesi;
3. ekonomik ve sosyal etkileşimleri yönlendiren kuruluşlara devlet ve vatandaşların gösterdiği saygı kastedilmektedir.⁵

Bunlar dahil birçok yazarın tanımlarında ayrıntılarıyla tartıştığı konular ve bunların boyutları özetlenecek olursa, yönetişim kavramı aslında politik mekanizmaların daha iyi çalıştırılması için yapılan uygulamaları ifade etmektedir. Nekola (2004) ise yapılan yönetişim tanımlarının birçoğunda “sosyal sistemlerin uyumlandırılması kamu özel sektör ilişkileri ve resmi olmayan otoriteye daha çok güvenme eğilimi” konularına işaret edildiğini belirtmektedir. 6 Kuzey Amerika ve Batı Avrupa ülkelerinin desteklediği standartlar yönünde (liberal demokratik politik model, rekabet ve pazar ekonomisi, desantralizasyon vb.) bir yönetişim kavramı ortaya konulduğuna dikkat çekilmektedir.7 Sonuçta, bu ülkeler, kendi standartlarına göre oluşturdukları değerlendirme mekanizmalarıyla gelişmekte olan ülkeleri yaftalamaktadır. Yapılması gereken, bu yaftalamadan uzaklaşılması ve memleketin kaderinin belirlendiği, ekonomik ve sosyal alanda önemli kararların alınarak uygulandığı ortamda yapılan düzenlemelerin, toplum yararına ve toplumsal adanmışlık temelinde şekillendirilmesidir.⁷ Yönetişim, hakkaniyete uygun olmayan karar ve uygulamaların önüne geçilmesi ve toplumsal duyarlılık taşıyan noktaların gözetilmesi anlamına da gelmektedir.

Sağlık sisteminin de içinde yer aldığı sosyal sistemlerin toplumun iradesine uygun ve toplumun aktif katılımını da içerecek şekilde yönetilmesi, iyi yönetişimin vazgeçilmez yönleri arasındadır. Yönetişimin incelenip değerlendirilmesinin mümkün olduğu bir ortam yaratılmalı ve burada yönetişim performansı ile yönetişim süreçlerinin değerlendirilmesi ayrı ayrı ele alınmalıdır. Sözgelişi, yönetişim performansına ait rüşvet alma düzeyi (normatif bir çıktı) işin bir boyutunu, hükümet kararlarının hangi basamaklarla alınıp uygulandığı ise başka boyutunu göstermektedir.
Yönetişimi değerlendirme bakımından dikkate alınacak hususlar arasında en önemlileri şöyle sıralanabilir:

1. WHO, World Health Report. (2000), Health Systems: Improving Performance. World Health Organization, Geneva.
2. Kaufmann D., Kraay A., Massimo M. (2005), Governance Matters IV: Updated Indicators 1998 2002. The World Bank.
3. What is a Health System. The World Bank.
   http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/2816271154048816360/AnnexFHNPStrategyWhatisaHealthSystemtoCODEJune72006.pdf (erişim: Ağustos 2006)
4. Saltman R.B., Davis O.F. The concept of stewardship in health policy. Bulletin of World Health Organization, 200 78 (6).
5. Kaufmann D., Kraay A., Zoido Lobaton P. (2000), Governance matters. From measurement to action. Finance & Development.
6. Nekola M. (2004), Measurement of Governance Chapter 3 in: Understanding Governance; Theory, Measurement and Practice. UK, FSU CESES; Prague.
7. Hyden G., Court J., Mease K. (2003), Making Sense of Governance: The Need for Involving Local Stakeholders. http://www.odi.org.uk/wgagovernance docs/making_sense_governance_stakeholders.pdf (erişim: şubat 2006)
8. Leisinger K.M. Overcoming poverty respecting human rights: Ten points for serious consideration. http://www.novartisfoundation.com/pdf/overcoming_poverty_respecting_human_rights.pdf (erişim: Ağustos 2006)