Tanıya dayalı gruplar ve sağlık hizmeti kaynak grupları

Pitstop MakroBakış 8. Sayı Arşivinden

Bugün dünyanın birçok ülkesinde kullanılmakta olan “Tanıya Dayalı Gruplar” ve “Sağlık Hizmeti Kaynak Grupları”na dayalı ödeme sistemleri Türkiye’de de Genel Sağlık Sigortası sistemi içerisinde geliştirilmeye çalışılmaktadır. Peki, bu sistemlere bağlı uygulamalar ile bunların avantaj ve dezavantajları üzerine neler söylenebilir?

Sağlık hizmeti sunucularına, verdikleri hizmetlerin karşılığının nasıl ödeneceği sorusu her sağlık sisteminde cevaplanması gereken en kritik sorulardan biridir. Ödeme yöntemleri, hem arz hem de talebin davranışlarını çeşitli şekillerde etkileyerek sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanın olumlu ya da olumsuz şekilde etkileyebilir. Kavram köşesinde bu sayıda ele alınacak olan “Tanıya Dayalı Gruplar” (Diagnosis Related GroupsDRGs) ve “Sağlık Hizmeti Kaynak Grupları” (Healthcare Resource GroupsHRGs), sağlık hizmeti sunucularına verdikleri hizmetlerin karşılığını geri ödemek amacıyla geliştirilmiş yöntemlerdir.

Tanıya dayalı gruplar, ilk olarak Medicare için ileriye yönelik bir ödeme sistemi olarak geliştirilmiştir. DRG, vakaları Uluslararası Hastalık Sınıflamasını (International Classification of Disease) temel alarak hastanın çeşitli özellikleri (yaş, cinsiyet vs.), tanı, komplikasyon ve tıbbi işlemlere göre sınıflamaktadır. Hastalıklar tanılara göre sınıflandıktan sonra her bir kategorinin maliyetleri hesaplanır. Bu kategorilerdeki hastalar klinik olarak benzer özelliklere sahip oldukları için hastane kaynaklarını aynı düzeyde kullanacakları varsayılır. Bu durumda geri ödeme kurumu hizmet sunucusuna ödeme yapacağı zaman ilgili hastanın ait olduğu DRG için hesaplanan maliyete göre ödeme yapar. Bir başka ifade ile geri ödeme, belirli bir hastaya ve o hastanın tedavisi esnasında yapılan işlemlere göre değil o tanı grubunun belirlenmiş ücretine göre yapılır. Bu durumda, hastanelerin teknik verimliliği sağlama yönünde bir motivasyonu bulunmaktadır. Ödeme sisteminin en önemli avantajı, hizmet sunucusunun, hizmet başına ödeme yönteminde olduğu gibi hastaya mümkün olduğu kadar çok işlem yapma gibi bir ekonomik motivasyon unsurunu içermemesidir. Aynı zamanda hizmet sunucusunun hastanın yatış süresini uzatma gibi bir motivasyonu da bulunmamaktadır. Elbette her ödeme yönteminin olduğu gibi bu yöntemin de dezavantajları bulunmaktadır. Bunlar arasında en önemlisi, hizmet sunucusunun maliyetlerini belirlenen fiyat sınırı düzeyinde ya da altında tutabilmek için kaliteden ödün verebilmesidir. Bu nedenle bu sistemin uygulandığı durumlarda, verilen hizmetlerin kalitesini değerlendirecek önlemlerin de alınması gereklidir. Ayrıca hastaların gruplanması sırasında, hastayı gerçekte ait olduğu tanı grubunda değil, fiyatı daha yüksek olan tanı grubunda sınıflamak da söz konusu olabilir. Doğru yönetildiği takdirde maliyetlerin kontrol altına alınmasına olanak sağlayan ve teknik verimliliği artıran bu ödeme yönteminde bu sonuçların elde edilebilmesi için gerekli kontrol mekanizmalarının kurulması gereklidir. İlk olarak ABD’de geliştirilen yöntem bugün Avustralya, Brezilya, Portekiz gibi başka ülkelerde de kullanılmakta, birçok ülkede de uygulamaya konmak üzere test edilmektedir. Türkiye’de de Genel Sağlık Sigortası sistemi içerisinde bu ödeme yönteminin geliştirilmesi için çalışmalarda bulunulmaktadır.

İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi de (National Health ServiceNHS) DRG’yi uygulayan diğer ülkeleri izleyerek hizmet sunucularını aktivitelerine göre ödeme yöntemine geçme çalışmalarına başlamıştır. Yeni sistemin en önemli özelliği, hizmet fiyatlarının daha önceki sistemde olduğu gibi yerel sağlık otoriteleri ile hizmet sunucuları arasında yapılan sözleşmeler ile belirlenmesi yerine ulusal olarak belirlenen ücret tarifesine göre belirlenmesidir. Genel olarak “Sonuçlara Göre Ödeme” (Payment by ResultsPbR) olarak adlandırılan sisteme göre, hizmet sunucularına yaptıkları aktivite başına ödeme yapılmaktadır. Bakılan vakaların ulusal ücret tarifesi “Sağlık Hizmetleri Kaynak Grupları” (HRGs) olarak adlandırılan vaka karışımı (casemix) kriterine göre belirlenmektedir. HRG’ler, benzer tür ve düzeyde sağlık kaynaklarını kullanan ve klinik olarak benzer tanı ve tedavi gruplarından oluşmaktadır. Bu durumda daha önce hizmet sunucuları ile yapılan sözleşmeler ve geçmişe dayalı bütçeler yerine NHS’de de vaka karışımına göre ayarlanmış bir ödeme sistemi tercih edilmiştir. Uygulamanın en önemli katkılarından biri ülke düzeyinde daha şeffaf ve kurallara dayalı bir sisteme geçilmesi olmuştur.

Sağlık sistemlerinde benimsenen ödeme yöntemlerinin hepsinin hem avantajları hem de dezavantajları bulunmaktadır. Bir başka ifadeyle, uygulama esnasında sadece pozitif sonuçlar veren ve her ülke ve koşul için geçerli olabilecek ödeme sistemleri bulunmamaktadır. Yukarıda tanımlanan ödeme yöntemlerinin de iyi izlenmedikleri takdirde hizmet kalitesi ile ilişkili problemleri söz konusu olabilir. Her ülkenin, ödeme sistemlerini kendi sağlık sistemine özgü özellikleri göz önüne alarak geliştirmesi gereklidir.

Uygulama esnasında sadece pozitif sonuçlar veren ve her ülke ve koşul için geçerli olabilecek ödeme sistemleri bulunmamaktadır.
Her ülkenin, ödeme sistemlerini kendi sağlık sistemine özgü özellikleri göz önüne alarak geliştirmesi gereklidir.